http://m-d-n.livejournal.com/248213.html

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Кейс-менеджмент ED в частной практике психолога
В стационаре и поликлинике у вас есть опытные коллеги, в частной практике вы оказываетесь один на один с пациентками, для которых нанесение порезов на кожу тела, депрессивные и тревожные расстройства, диссимуляция симптомов на интервью у врача, утаивание ED от родителей и друзей, - скорее правило, чем исключение, поэтому прежде чем говорить о тестировании и психодинамике нарушенного пищевого поведения, необходимо уделить внимание теме сотрудничества психолога и психиатра и обсудить вопросы кейс-менеджмента.

Кейс-менеджмент ED в частной практике труден, в отличие от других обращений, вам не раз и не два придётся ставить ультимативные требования, ведь обследование по направлению семейного врача (общее состояние здоровья), консультация у диетолога и у психиатра, - обязательны до того, как психолог начнёт разговаривать с пациенткой, поскольку без сотрудничества с коллегами психолог становится жертвой фантазий всеведения. Психиатра пациентка должна увидеть первым, и мотивировать её на визит к врачу и выполнение его назначений – ваша главная задача. Вам встретятся пациентки с долгой историей ED, которые функционируют на высоком уровне: работают на полную ставку, имеют супружеские отношения, успешно учатся в университетах, воспитывают детей. Расстройства пищевого поведения сопровождают большую психиатрию: расстройства шизофренического и аутистического спектров, психозы, уровень функционирования таких пациенток ниже, они не работают, не имеют сексуальных отношений, родительских обязанностей, дружб. Психиатр должен наблюдать и тех, и других!

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Смертность от ED достигает, по некоторым данным, 15% и суицидальный риск при ED огромен. Индекс массы тела (вес в кг, поделенный на рост в метрах, возведённый в квадрат) в норме составляет от 18 до 25, и вы, психолог, обязаны проявлять инициативу и интересоваться ИМТ пациента, и при необходимости открыто выражать озабоченность его плачевным физическим состоянием и настаивать на госпитализации в стационар. В частной практике сосредоточиться на эмпатическом вчувствовании в переживания пациента, игнорируя дефицит массы тела и бездействовать, наивно полагая, что кто-то наблюдает его помимо вас, - безрассудство, на которое при-профи не имеет права.

Какова цель наблюдения у диетолога? Психолог не может разбираться в диетологических вопросах на профессиональном уровне. Приступ обжорства продуктами из холодильника на 3000 калорий отличается от приступа обжорства из нескольких пачек муки, перемешанных со сливочным маслом и килограммом сахара-песка, на 8000 калорий. «Наказание» себя за приступ обжорства «разрузочным днём» отличается от «наказания» надрезами ног на внутренней стороне бёдер. Принято просить пациента подписать бланк «разрешения отменить конфиденциальность обращения» для диетолога и психиатра, которые наблюдают пациентку. Так у вас появляется возможность обсуждать с ними пациентку, - не забывайте, обращается женщина частным образом и платит вам из собственных средств, и разглашение тайны обращения противозаконно. Без сотрудничества психолога со специалистами-смежниками пациентка ставится в ситуацию, когда она сама себе case-manager и не может себе позволить освободить голову от пищевого расстройства, она же обязана помнить все детали, иначе никто вместо неё не сведёт их в целостную картину. Важно упомянуть, что в Израиле диетолог - специальность, лицензируемая Минздравом, и работать с больными людьми может только клинический диетолог, то есть требуется академическая степень магистра и стажировка в медучреждении. Этический кодекс у них, как у психологов, социальных работников, врачей, и устанавливает правила работы клинических специальностей Минздрав.

Психологи в Израиле работают в соответствии с Законом о психологах от 1973 года, они получают лицензию на частную практику в Минздраве и психологические разговоры признаются лечением - со всеми вытекающими последствиями, в том числе правом пациента читать записи о себе в истории болезни, знать свой диагноз, правом пациента на второе мнение врача (second opinion), правом на сохранение врачебной тайны и тайны обращения и, что немаловажно, обязанностью психолога получить информированное согласие пациента перед тем, как начнётся терапевтическое вмешательство. Это значит, что пациенту должны быть разъяснены предлагаемые методы лечения и равноценные им альтернативные методы лечения и приведено обоснование, почему предлагаемый психолог считает более подходящим в данном случае (Закон о правах пациентов действует с 1998 года), без данных коллег (психиатр, диетолог, семейный врач) трудно принять клинически адекватное решение.

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Несколько дополнительных замечаний. При упорном стремлении к снижению массы тела первый врач часто - гинеколог, потому что при анорексии прекращаются месячные, едва вес спускается ниже 43 кг, или стоматолог, потому что ежедневная искусственно вызываемая рвота разрушает зубную эмаль. Пациентки в большинстве случаев скрывают от врача ED.

Когда пациенку приводят лечиться родители, а она сама ничего в своей жизни менять не хочет, улучшение в её состоянии будет только пока она под надзором в стационаре, временным. Пациентки в большинстве случаев открыто заявляют вам, что сотрудничать ни с кем не станут. Когда сама пациентка просит помощи и категорически против, чтобы родители знали о её проблеме, нужно проверить, нет ли в истории девушки эпизода ненадлежащего сексуального обращения, и если посягатель из числа родных или знакомых семьи - в первый год с семьёй не работать, уважая решение пациентки хранить свою тайну, - далее принимая решение по обстоятельствам. Когда существует суицидальный риск, психолог обязан проинформировать члена семьи, которому доверяет пациентка, о её настроениях, заручиться согласием пациентки искать помощи, когда желания не жить усилятся.

Если говорить о психодинамике, то опыт «бытия опекаемой пациенткой» является на бессознательным уровнем пугающим, поскольку разрушает компенсаторно сформированный контроль либо психологическую защиту по типу всемогущества. Встреча с собственной беспомощностью в присутствии замещающих родительских фигур (врача, психолога, диетолога), которые берут на себя символическое «родительское представительство» и заботу о здоровье пациентки, становится отправной точкой в изменении взглядов на потребность контролировать происходящее. К середине терапии нечестность-сопротивление лечению сменяется ложью-отстаиванием собственной автономии, и если проведена работа с семьёй, то появляется способность быть честной самой с собой, правдивой в отношениях с врачом и независимой психологически от родительского неодобрения или одобрения. На этом этапе визиты к диетологу постепенно делают всё более редкими, а к концу терапии и визиты к психологу переходят на раз в две недели и потом раз в месяц.

Резюмируя сказанное, в частной практике в большинстве случаев переадресация пациентки к более опытному коллеге, который практикует в лечебном учреждении, является единственно верным решением.